Le 4 mai 2018,

 

     Madame,

 

     Par la présente, nous nous permettons de nous adresser à vous dans le but d’obtenir un certain nombre de précisions quant à la méthode employée pour élaborer ces nouvelles courbes de croissance staturo-pondérales et de périmètre crânien publiées dans les nouveaux carnets de santé, distribués depuis quelques semaines maintenant.

 

    La Coordination Française pour l’Allaitement Maternel (CoFAM) est une association loi 1901 à but non lucratif et reconnue d’intérêt général. Son objectif est de promouvoir, protéger et soutenir l’allaitement maternel dans le respect du Code International de Commercialisation des substituts du lait maternel.

 

     Nous sommes ravis de constater que des initiatives comme celle-ci sont menées afin de permettre un meilleur suivi et une détection plus précoce de diverses affections pédiatriques, en particulier pendant la période cruciale de la petite enfance.

    

     Nous avons attentivement lu le communiqué de presse que vous avez publié à ce sujet, et pensons avoir bien compris les motivations ayant entraîné cette mise à jour : les courbes actuellement présentes dans les carnets de santé, établies en 1979 à partir de mesures faites sur des enfants nés depuis les années 50 (et donc en très grande partie nourris aux préparations substitutives pour nourrissons), ne reflétaient plus la croissance de la population infantile actuelle. En effet, vous avez pu constater que les enfants étaient désormais en moyenne plus grands et plus corpulents. Il y avait donc dans cette démarche une crainte de sous-diagnostiquer d’éventuels retards staturo-pondéraux, tout en surveillant les profils à risque d’obésité.

 

    Vous décrivez la méthode utilisée par l’INSERM. Les médecins recruteurs ont probablement été sélectionnés dans un panel choisi pour obtenir un échantillon varié représentatif de la population française. Vous avez bien entendu implicitement précisé que ces courbes étaient un outil de dépistage et non de diagnostic, en rappelant que pour les interpréter il fallait tenir compte de la stature des parents.

 

    Cependant, nous nous interrogeons sur un point : à priori, la population des enfants allaités (nouveau-nés, nourrissons et bambins) n’aurait pas été analysée indépendamment des enfants nourris aux préparations substitutives pour nourrissons. Il n’en est effectivement fait aucune mention dans votre communiqué de presse. Y a-t-il eu une réflexion menée à ce sujet ?

 

     En effet, si les courbes précédentes ne reflétaient déjà pas la croissance de ces enfants, nous craignons que ce soit encore moins le cas avec ces nouvelles courbes. Celles établies par l’OMS dans les années 2000 reflètent une population contenant plus d’enfants allaités (1743 enfants inclus dont 52% allaités jusqu’à 24 mois, soit des chiffres très certainement bien supérieurs à ceux qui ont permis l’élaboration de ces nouvelles courbes, au vu des taux d’initiation et de poursuite de l’allaitement maternel en France). Elles sont censées être utilisées pour cette population, mais sont malheureusement méconnues à la fois du personnel soignant et des parents. Il n’y avait pas de différence significative concernant le développement staturo-pondéral de ces enfants en fonction de leur origine géographique. Ceci confirme que des enfants nés à terme avec une bonne santé infantile et maternelle, allaités selon les recommandations de l’OMS, ont en moyenne une croissance similaire quel que soit leur pays et leur culture d’origine.

 

    Lorsque l’on compare les courbes OMS et les anciennes courbes du carnet de santé, on peut constater des différences très significatives, en terme de poids notamment :

                          -   De 0 à 6 mois, on remarque un poids plus important chez les enfants allaités (pouvant aller jusqu’à 1000 g à 6 mois), sachant que les enfants inclus dans l’étude OMS étaient allaités à la demande, et leur mères suivies, conseillées et soutenues dans cette démarche.

                           -   Ensuite, jusqu’à 24 mois, apparaît une différence plus nette entre les sexes, déjà présente dès la naissance sur les courbes OMS. Les petits garçons allaités sont toujours plus lourds avec une différence qui néanmoins s’atténue (200g à 400g en moyenne). A l’inverse, chez les petites filles allaitées de plus de 6 mois on peut observer une différence inverse pouvant aller jusqu’à 900g, un poids donc plus faible que sur les courbes antérieurement utilisées.  

 

     D’autres études sur la croissance des bébés allaités ont retrouvé les mêmes résultats.

 

    Ces différences et la non utilisation des courbes OMS conduisait jusqu’alors fréquemment à de mauvaises interprétations de la croissance staturo-pondérale de ces enfants allaités, et par conséquent, à des supplémentations inutiles en préparations pour nourrissons, ou à l’inverse à des consignes de rationnement des enfants (limitation des tétés en durée et en fréquence). Le tout aboutissait à des baisses de lactation, de possibles confusions sein-tétine et donc à des sevrages précoces non souhaités par les parents (sans parler de l’inquiétude que cela peut engendrer).

 

    Comme vous le savez, les recommandations de l’OMS préconisent un allaitement maternel exclusif jusqu’aux 6 mois de l’enfant, puis complété par une alimentation solide jusqu’à 2 ans voire plus en fonction des souhaits de la dyade mère-enfant. Ces recommandations, pourtant reprises par les sociétés savantes françaises (ANAES 2002, HAS 2006, INPES 2009, rapport Turck 2010, PNNS 2011-2015) ne sont pas suffisamment suivies, comme en témoignent les taux beaucoup trop faibles d’initiation et de poursuite de l’allaitement maternel en France aujourd’hui. Les experts de l’OMS ainsi que ceux du Comité International des Droits de l’Enfant ont de nouveau alerté la France en 2016 à ce sujet. (Children’s Rights Committee (CRC). Observations finales adressées à la France, 23 février 2016: Recommandations pour la France (p.15 / 23) )

 

    Au vu des observations sus-jacentes, qui mettent bien en évidence la différence entre enfants allaités et non allaités, nous craignons qu’en omettant l’intégration de cette donnée essentielle qu’est l’allaitement maternel dans ces nouvelles courbes, on observe certes une augmentation de la sensibilité du dépistage des troubles de la croissance staturo-pondérale chez les enfants, mais au prix de diagnostics excessifs d’autant plus fréquents de retards staturo-pondéraux ou de surpoids. Cela conduirait à des sevrages non désirés plus nombreux et plus précoces. Ce serait bien évidemment dommageable en terme de santé publique.

 

    Nous souhaiterions donc savoir si vous avez intégré cette donnée dans votre réflexion, et si c’est le cas, de quelle façon. En effet, le nouveau carnet de santé faisant apparaître plus visiblement (et à juste titre selon les recommandations scientifiques) le lait maternel comme un aliment essentiel de l’enfant, l’absence de prise en compte de cet élément dans l’élaboration de ces courbes de croissance nous semblerait contradictoire et délétère, surtout pour les enfants allaités.

 

    Votre travail, avec son large recrutement français, serait l’occasion d’en élaborer des semblables adaptées aux enfants allaités de France, et il nous semble qu’elles auraient parfaitement leur place dans ce nouveau carnet de santé, ou à défaut, celles de l’OMS.

 

    Enfin, vous proposez ces nouvelles courbes comme élément de référence. Comment être certains que la population étudiée, principalement nourrie aux préparations pour nourrissons, est réellement représentative des standards physiologiques de notre espèce, et qu’il n’existe pas de biais lié à l’introduction de préparations artificielles ? L’allaitement maternel étant le gold standard physiologique et scientifique, pourquoi ne pas proposer des courbes de bébés allaités comme référence ?

 

    Nous sommes ouverts à toute discussion constructive à ce sujet, et nous vous rappelons qu’en tant qu’interlocuteur privilégié de l’Etat sur les questions d’allaitement, nous aimerions nous associer à ce type de projet.

 

   Une dernière question subsiste : vous parlez de 261.000 enfants dont 5.000.000 de mesures ont été relevées par 42 médecins seulement ? Sont-ce bien là les bons chiffres ? Pourriez-vous nous apporter des précisions sur votre méthode d’inclusion des enfants dans ces conditions ?

 

   En vous remerciant de votre retour et de la discussion qui s’en ensuivra, veuillez agréer nos meilleurs salutations.

 

Le Conseil d'Administration de la CoFAM