Bulletin d’adhésion - Associations de Professionnels de Santé

Coordonnées de l’Association

Ces données seront affichées sur le site et dans le guide ressources

Nom de l’association / reseau / autre (préciser)(*)
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Site Web
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Adresse du siège(*)
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Téléphone
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E-mail du contact(*)
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Actions (envers les particuliers, les professionnels…)
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N° de formateur éventuel :
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Coordonnées du responsable

(données confidentielles)

Nom du responsable(*)
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Prénom
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Adresse (*)
Adresse manquante

E-mail du responsable(*)
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Téléphone
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Coordonnées de la « personne contact »

(si différent de ci-dessus) pour la correspondance avec la CoFAM et l’envoi du pack SMAM

Nom(*)
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Prénom
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Adresse (*)
Adresse manquante

E-mail(*)
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Téléphone
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Autres informations :

Nombre d’adhérents de votre association au jour de l’inscription(*)
Adresse manquante

Si vous êtes une antenne d’une autre association, laquelle
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  • J’adhère à la CoFAM (jusqu’à la fin de l’année en cours, renouvelable chaque année au mois de janvier). Les adhésions reçues après le 31 Octobre seront reportées sur l’année suivante.
  • Je m’engage au respect des statuts, du règlement intérieur et de l’éthique de la CoFAM (textes consultables sur le site web).

Cotisation :
  • 100 € Conseil général / institution
  • 40 € Association > 20 membres, réseau périnatal
  • 25 € Association ≤ 20 membres
  • 20 € / antenne si adhésion groupée de plus de 10 antennes d’une même association.
  • Don de ……………..

Règlement par chèque à l’ordre de la CoFAM, A retourner à l’adresse suivante : La CoFAM Isabelle CHARTIER 3 Route de Nogent 61130 SERIGNY tresoreriecofam@gmail.com

Nous vous remercions du soutien et de l’intérêt que vous portez à la CoFAM