Bulletin d’adhésion - Associations de Professionnels de Santé

Coordonnées de l’Association

Ces données seront affichées sur le site et dans le guide ressources

Please type your full name.

Invalid Input

Adresse manquante

Invalid Input

Invalid email address.

Invalid Input

Invalid Input

Coordonnées du responsable

(données confidentielles)

Please type your full name.

Invalid Input

Adresse manquante

Invalid email address.

Invalid Input

Coordonnées de la « personne contact »

(si différent de ci-dessus) pour la correspondance avec la CoFAM et l’envoi du pack SMAM

Please type your full name.

Invalid Input

Adresse manquante

Invalid email address.

Invalid Input

Autres informations :

Adresse manquante

Invalid Input

  • J’adhère à la CoFAM (jusqu’à la fin de l’année en cours, renouvelable chaque année au mois de janvier). Les adhésions reçues après le 31 Octobre seront reportées sur l’année suivante.
  • Je m’engage au respect des statuts, du règlement intérieur et de l’éthique de la CoFAM (textes consultables sur le site web).
Invalid Input

Cotisation :
  • 100 € Conseil général / institution
  • 40 € Association > 20 membres, réseau périnatal
  • 25 € Association ≤ 20 membres
  • 20 € / antenne si adhésion groupée de plus de 10 antennes d’une même association.
  • Don de ……………..

Règlement via Hello Asso ou par chèque à l’ordre de la CoFAM, A retourner à l’adresse suivante :

La CoFAM
Isabelle CHARTIER
17 bis rue du Theil
61130 Bellême
tresoreriecofam@gmail.com

L'adhésion sera effective après encaissement du règlement

Nous vous remercions du soutien et de l’intérêt que vous portez à la CoFAM