Pistes et préconisations identifiées par l'enquête CoFAM recommandations allaitement

a) Égalité d’accès à l’information et à la santé ou comment ce fait le choix des femmes

         - Sortir d’une posture idéologique et culpabilisatrice, dépassionner le débat -sur cet aspect-là tout au moins-, en donnant aux femmes la possibilité de bénéficier d’une information cohérente, rationnelle et précise sur la pratique de l’allaitement maternel, tels que décrits par les organismes et dispositifs légitimés en la matière.

  • Informer les femmes, les hommes et l’entourage, à différents moments du parcours et dans la durée, en amont de la naissance et de la grossesse.

En l’absence de la maîtrise de ces éléments, cette question du choix reste absolument théorique et mal appropriée, renvoyant, dans les faits, chaque femme à sa propre histoire, à son niveau personnel de ressources, à son « environnement » d’une manière plus général, jouant dans certains cas comme soutien, dans d’autres comme freins.

En d’autres mots, l’enjeu que recouvre ce « choix » à l’échelle de la société française, rejoint celui du principe de l’égalité : égalité d’accès à l’information, égalité d’accès à la santé, égalité d’accès à l’information, à la science, etc.

Parmi les mesures à mettre en œuvre en priorité, une politique permettant de mieux concilier allaitement maternel et reprise du travail permettrait de lever une partie des écueils de ce débat.

b) Comment établir des stratégies de promotion de l’allaitement face à celles prégnantes des laits industriels ?

Il conviendrait de communiquer davantage sur l’existence du de Code de Commercialisation, totalement méconnu du grand public. Les populations sont les premières concernées par les raisons qui ont conduit à cette réglementation et doivent être informées du contexte actuel dans lequel il doit s’imposer.

Un constat : la place du lait industriel dans les espaces publicitaires écrits est prégnante

  • La pression publicitaire importante donne à l'alimentation de substitution la première place au niveau des illustrations. Parmi les 66 textes analysés, 26 traitent de l'alimentation de substitution (dont 15 publi-information) et 9 de l'allaitement maternel. Dans 3 cas sur 4, les informations données sont insuffisantes: soit l'allaitement est totalement absent, soit il n'est présenté que comme une option possible.

Il est urgent que des espaces de communication soient aussi ouverts à la promotion de l’allaitement ( voir lettre ouverte à la ministre )

Recommandations issues de l’enquête

      S’adresser au grand public (aux femmes mais aussi aux hommes) et dès l’école pour transmettre une information générale et objective sur l’allaitement maternel.

      Élaborer des documents de communication courts sur des supports variés pour toucher les femmes dans leur diversité: radio, télévision, films, écrits, brochures courtes.

      Traduire les documents en plusieurs langues.

      Adapter les stratégies de communication en réponse aux freins identifiés sur le terrain

      Mandater un organisme habilité pour mener une enquête précise en matière de commercialisation du lait        de substitution permettrait de dévoiler les pratiques au sein des établissements et de mettre en place des        dispositifs de contrôle adéquats. Informer les personnels de santé des pressions directes et plus subtiles        des industries du lait et de leurs impacts sur le travail au sein des services.

Face à l’habileté et la force des promotions des laboratoires de laits industriels, il est nécessaire de réfléchir à des stratégies de promotion de l’allaitement maternel pertinentes et efficaces :

         - mettre en oeuvre une communication diversifiée « qui parle » aux principaux intéressés, qu’il s’agisse des professionnels de santé, des intervenants du social, des femmes et des mères, des hommes et du grand public (et de tout âge) / Objet du chapitre sur la communication en fin de rapport.

         - valoriser les professionnels et les services formés et/ou compétents en matière d’allaitement maternel, redonner du sens à la pratique et diffuser les retours d’expériences des maternités qui s’engagent dans cette direction.

         - Permettre aux professionnels d’avoir une réflexion collective et un positionnement critique sur cette pratique de don de lait de substitution, et de son impact sur les mères et les enfants : quel bénéfice, quelles retombées ?

Afficher lisiblement et homogénéiser les politiques d’allaitement dans tous le lieux et réseaux concernés

Actualiser les mesures déjà identifiées par les organismes internationaux en faveur de l’allaitement maternel, ainsi que celles validées dans les rapports existants.

         Inscrire systématiquement des préconisations opérationnelles en faveur de l’allaitement maternel en matière de recherche d’indicateurs dans les plans de périnatalité comme dans les programmes de santé à l’échelle nationale ou régionale. La Fédération Française des Réseaux de Santé en Périnatalité (FFRSP) doit également s’inscrire officiellement dans les actions en faveur de l’allaitement maternel, car, comme l’affirme le Dr Bernard BRANGER qui l’anime, « les réseaux sont un moyen intelligent d’assurer un suivi gestationnel et post-natal de qualité pour les femmes et leur enfant. »

         Inscrire systématiquement un chapitre, une recherche, des données, etc. concernant l’allaitement maternel dans les plans de santé, à tous les niveaux, ET dans les plans relatifs à la lutte contre les exclusions. Travailler dans l’inter-ministérialité.

Sensibiliser les acteurs par des recommandations permettant de retarder la sortie de maternité pour des patientes vulnérables primipares au travers notamment du plan de périnatalité.

         Il conviendrait de dresser un véritable état des lieux dans les maternités avec l’objectif d’homogénéiser les pratiques, de faire prendre conscience, de manière globale, aux professionnels de santé des disparités de traitement des publics et de ses conséquences en matière de santé publique, etc. sur cette question spécifique de l’allaitement.

         Travailler et accompagner les mères en réseau et en transversalité entre les divers secteurs professionnels dès la naissance de l’enfant : santé, périnatalité, alimentation, social, éducation, etc.

         Soutenir les initiatives existantes, les réseaux de mères à mères, sur le constat de la sollicitation première des membres de l’entourage. Identifier les passerelles à mettre en place entre ces structures locales, les hôpitaux et maternité, ainsi que les services sociaux, avec l’objectif de favoriser les relais pour les femmes désirant allaiter. Développer et faire connaître les permanences téléphoniques telles que celle que Co-Naître a mis en place dans la région lilloise (de 18h et 23h) pour soutenir l’allaitement des mamans de retour au domicile et répondre aux questions des professionnels (éducateurs des foyers par exemple).

         Valoriser les initiatives de type « carrefours allaitement » initiés par les PMI, ou PRALL, ou encore PRENAP, en insistant sur leurs impacts sur les pratiques des femmes pour donner l’impulsion aux autres services et généraliser l’expérience au niveau local.

c) Formation allaitement : une priorité de portée nationale

Faire de la formation une priorité de portée nationale. Encourager l’inscription de modules sur l’allaitement maternel dans les cursus des acteurs de terrain qui accueillent ou accompagnent des jeunes mères, de quelques façons que ce soit.

         Mettre en place des actions de sensibilisation des bénévoles et professionnels à travers des partenariats avec les grands réseaux de lutte contre les exclusions et du secteur social (FNARS, EMMAUS France), des réseaux de santé qui s’adressent aux plus exclus (MEDECINS DU MONDE, COMEDE, etc.), comme des réseaux de santé régionaux tel SOLIPAM dont l’objectif est précisément d’améliorer la prise en charge médicale et sociale des femmes enceintes, des jeunes mères et de leurs nouveau-nés, en situation de grande précarité sur le territoire Paris/Ile-de-France

         Homogénéiser les pratiques par les actions des réseaux de périnatalités, tel que le Réseau OMBREL s’attache à le faire dans la région lilloise, fort de ses 90 professionnels de santé formés en lactation.

         Sensibiliser les professionnels du sanitaire et du social travaillant dans le champ de la grande précarité, par des interventions du type « formation Flash » (2 ou 3h), telle que le Réseau OMBREL l’a organisé auprès de 35 professionnels de centres d’hébergement (femmes et enfants), ateliers parentalité, etc.

        Permettre que l’ensemble de la population bénéficie d’une information sur l’allaitement maternel et non seulement les mères. Permettre la mise en place d’actions collectives, d’espaces de parole pour les femmes « précaires » concernant l’alimentation des nourrissons pour leur permettre de se réapproprier la question. Offrir dans les structures sociales des espaces « physiques » dédiés à l’allaitement maternel, à l’instar de l’ESI Familles Emmaüs qui a mis en place, auprès des femmes accueillies au 115, des temps d'échanges autour de l'allaitement (trois après-midi par semaine). Cette dynamique permet à la fois de développer la formation des équipes et de faire bouger les représentations et les pratiques, autorisant chacun à parler de l'allaitement avec les femmes, à diverses occasions (au cours de la constitution du trousseau, pendant l'atelier massage, etc.).

        Permettre aux professionnels de réfléchir à l’allaitement maternel dans un contexte d’urgence sociale et de prendre connaissance des initiatives et expériences innovantes.

        Le travail de l’association O’monde mérite par exemple d’être connu pour être développé, consistant à délivrer, dans les lieux fréquentés par les femmes en situation de grande précarité (foyers d'hébergement, associations humanitaires, réseaux de santé, alphabétisation, etc.), une information sur la physiologie féminine au sein de groupes de parole favorisant ainsi l'échange et la rencontre entre elles et avec les sages femmes et/ou des gynécologues intervenant.

Des ateliers d’échanges de pratiques, de suivi, sont ensuite organisés entre O’monde et la structure partenaire, afin que soit assurés la suite du travail fait en groupe, l'éventuel suivi, l'orientation vers d'autres types de prises en charge.

Enfin, sur le plan organisationnel et financier, «avoir des équipes de liaison avec des financements en dotation (et non en actes), du type MIGAC, sur la question spécifique de l’allaitement maternel des femmes en situation de précarité», tel que le préconise le Professeur Claude Lejeune, pédiatre et président du GEGA. La circulaire du 3 mars 2008 relative à la campagne tarifaire 2008 des établissements de santé fait une place importante aux actions et plans de santé publique. 449MÛ sont orientés sur les priorités suivantes : Alzheimer, solidarité grand âge, cancer, urgences, périnatalité, santé mentale, addictions, maladies rares, douleur, infections nosocomiales, soins palliatifs, santé des détenus. Tous les établissements publics ou privés sont effectivement éligibles à ces financements (dotations MIGAC ou part tarifaire).

d) La Précarité : de multiples formes, différentes réalités pour les femmes concernées  

La précarité, loin d’être un phénomène récent, reste pourtant un domaine sujet à de multiples imprécisions. Le recours à des termes tels que « invisibles » montre bien la nécessité de mieux comprendre, repérer et préciser les réalités qui s’y rapportent pour les personnes concernées et notamment les femmes dans la mesure où elles constituent les récentes arrivées et dont la part est en constante augmentation.

Seules des études de terrain rigoureuses permettraient d’adopter une stratégie efficace sur la base des caractéristiques fines des femmes en question, bien au-delà des critères habituels et imprécis tels que celui du « revenu médian ».

        Le recours abusif à de grandes catégories comme les « précaires », les « exclus », les « SDF », rend totalement inopérant l’analyse des facteurs impactant le quotidien et la vie des femmes, et sur lesquels agir en priorité. Pour exemple, malgré l’impact reconnu de l’activité professionnelle sur de multiples domaines de la vie des femmes et de leurs enfants (dont l’allaitement maternel, mais également l’insertion sociale, l’accès à la santé, etc.), ce facteur demeure, au même titre que d’autres d’ailleurs, absent des données disponibles et/ou mises en valeur.

        Or, la précarité concerne certes des femmes en rupture avec le monde du travail, mais aussi et dans des proportions non négligeables, des femmes actives occupant un emploi stable, d’autres cumulant plusieurs emplois, etc. (Pour exemple, en 2001, une enquête nationale de l’INSEE27 démontrait que près de 30% des SDF occupait un emploi, en CDD et CDI)

        La question de l’allaitement maternel n’est pas exempte de ces observations. Dans la mesure où aujourd’hui, aucune étude n’a permis d’analyser le rapport que les femmes en situations de précarité différenciées sont susceptibles d’entretenir avec l’allaitement maternel, les actions mises en place risquent fort de se tromper de cibles et/ou de ne pas travailler sur les freins effectifs.

        Ainsi, cette étude, bien que n’ayant pas la prétention d’être une enquête sociologique à part entière, apporte des éléments d’analyses et de questionnements sur les interactions entre les caractéristiques fines des femmes et leurs impacts, avérés ou potentiels, sur l’allaitement maternel. La vigilance portée systématiquement sur la nature, la qualité et les sources des données, ainsi que les croisements transversaux effectués sur chaque thématique identifiée ont permis de dresser un panorama conséquent de l’ensemble des facteurs favorables comme des facteurs freins identifiés.

e) Déterminants de l’allaitement

Là encore, le constat de données peu précises, hétérogènes, le choix « aléatoire » d’indicateurs, aboutissent à une impossible comparaison participant de la non prise en compte réelle du phénomène. Les chiffres parlent pour eux-mêmes, loin de décrire d’une voie univoque, une situation à dénoncer.

Par ailleurs, si la plupart des études constatent que les femmes « en situation de précarité, de pauvreté, ou d’exclusion sociale » recourent moins à l’allaitement maternel que les autres, elles ne précisent que rarement les tendances au sein même de cette population.

Si les indicateurs relatifs au niveau d’étude ou à la CSP sont fréquemment retenus dans les études en matière d’allaitement, ils ne permettent pas en soi d’en tirer des conclusions en termes de corrélation globale entre précarité et allaitement : en effet, si les personnes en situation de pauvreté ont généralement des niveaux d’étude moins élevés que la moyenne, cela ne signifie pas que toutes les personnes qui ont des niveaux d’étude bas se retrouveront en situation de pauvreté. 

f) Freins  à l’allaitement

Parmi l’ensemble des données traitées, on peut regrouper les freins spécifiques à l’allaitement maternel pour les femmes « précaires » en quatre groupes principaux :

         Manque d’accès aux informations générales sur l’allaitement maternel et manque d’accompagnement global sur le terrain,

         Alimentation industrielle disponible dans les lieux fréquentés par ces femmes et non valorisation de l’allaitement maternel pour les femmes « précaires »

         Le stress, le rythme de vie, les conditions de vie matérielles, le manque de temps en intimité avec son bébé, la fatigue, le manque de confiance en soi

         La question du biberon comme signe d’intégration dans la société

Pour autant, les auteurs précisent qu’il n’y a pas moins d’appétence à l’allaitement maternel pour les femmes « précaires ». Les taux inférieurs sont la résultante de l’imbrication complexe de plusieurs facteurs liés aux conditions de vie et à l’environnement contraignant des femmes.

Enfin, une situation paradoxale qui interpelle : le non recours à l’allaitement maternel des femmes en situation de grande précarité au bénéfice du biberon pourtant très complexe à manier. Les démarches pour trouver le lait, la nécessité de le chauffer, les précautions d’hygiène, la pasteurisation, la non conservation, etc., sous-tendent une organisation contradictoire en tous points avec un quotidien dépourvu de ressources matérielles et de stabilité. Ce qui suscite à la fois les questions et les hypothèses suivantes :

  • - Le recours au lait de substitution exige d’en passer par les aidants : Le biberon, plus qu’un objet de « Promotion sociale », ne constituerait-il pas le moyen pour les femmes de se rapprocher des institutions et de ses acteurs, et pour les professionnels le moyen de se rassurer eux-mêmes ?
  • - N’est-ce pas plutôt la société qui a développé sa propre disqualification vis-à-vis de l’allaitement maternel et qui la communique aux femmes, implicitement, au travers des accompagnants (professionnels de santé, bénévoles de l’aide alimentaire, travailleurs sociaux, etc.) ?
  • - Ces femmes ne seraient-elles pas encore plus exclues si elles ne recouraient pas à ce système ressources, victime de l’autonomie que procure un allaitement maternel réussi ?
  • - Qu’en est-il des « invisibles » sans rattachement aux services ou au dispositif ? L’allaitement est-il la norme pour les plus « précaires » des « précaires », comme cela semble être le cas des Roms ?

Alors, qu’en est-il du lien entre allaitement maternel et précarité ?

g) Le non allaitement n’est pas toujours un choix

Un important besoin d’études et de données plus approfondies sur cette question des femmes d’origine étrangères dans la précarité.

Une vigilance à maintenir quand à l’idée de créer un groupe large de « femmes migrantes qui allaitent davantage » au vue des disparités locales importantes existant au sein des mêmes continents et pays et des taux de ces pays évoluant considérablement en fonction des stratégies politiques et économiques.

Un regard particulier à porter sur les transformations dans les pratiques d’allaitement dues à la situation de migration elle-même ainsi que le statut social à l’arrivée, ou la non-reconnaissance du droit à la santé pour les femmes sans-papiers.

Vérifier l’hypothèse selon laquelle les femmes « précaires » soutenues par les institutions sociales seraient plus enclines à utiliser des laits de substitution. Tout d’abord du fait de leur disponibilité dans ces lieux. Ensuite, du fait que, comme nous l’avons dit précédemment, le positionnement professionnel étant quasi-inexistant sur cette question, alors que la pratique demande précisément un accompagnement intense, il favoriserait implicitement la disqualification des femmes « précaires » dans leur « savoir allaiter ».

Si certaines femmes migrantes sont porteuses d’une « culture » favorable à l’allaitement maternel et donc d’un savoir pratique avantageux dans ce domaine, il ne faut pas perdre de vue que l’abandon de l’allaitement maternel n’a rien d’un « choix » : il demeure une conséquence de situations de grande précarité complexes à de multiples niveaux ; dépendances des dispositifs, exclusion sociale, difficultés en entrer dans le droit commun, etc. autant d’éléments qui font reculer le recours à l’allaitement maternel pourtant favorisé dans d’autres contextes.

Enfin, comme le souligne Mme Boulinguez (PRENAP/ESI Familles), l’intervention de spécialistes tels qu’un ethnopsychiatre permet aux équipes de comprendre les représentations de l'allaitement chez des femmes récemment immigrées et d’agir en fonction.

h)  L’empowerment: un mode d’action efficace pour soutenir les femmes vulnérables dans leur choix d’allaiter  

L’ « empowerment » ou le renforcement des compétences, ou encore le pouvoir d’agir, consiste à mettre en évidence les racines des inégalités sociales et à donner à ceux qui en souffrent les moyens (individuels et collectifs) d’agir sur ces facteurs d’inégalité.

Le terme « empowerment » peut être également défini comme « appropriation ou ré-appropriation du pouvoir », et se traduit, sur le plan individuel, par des notions comme confiance en soi, initiative et contrôle, mais aussi compétence personnelle. L’ « empowerment » suppose l’acquisition de nouvelles compétences et renvoie donc aux capacités intellectuelles (savoir et savoir-faire) et à la possibilité de faire des choix libres et éclairés.

Au niveau pratique, l’empowerment sous-entend la participation effective des individus et des communautés à la définition des priorités, à la prise de décision et à la réalisation des actions qui les concernent. Car c’est cette implication directe des personnes et des communautés qui a pour effet leur « empowerment », c’est-à-dire leur capacité à se prendre en charge elles-mêmes.

En France, la réflexion autour de ce concept apparaît dans certains domaines du travail social, de la culture, de la santé, etc. mais son application reste encore très modérée, alors qu’elle est mise en oeuvre dans des programmes d’envergure aux Etats-Unis et au Canada depuis plus de 20 ans67.

Par certains auteurs, le fait même d’allaiter est considéré comme une source d’«empowerment » parce qu’il donne intrinsèquement un sentiment de fierté aux mères qui nourrissent leur enfant.

En ce qui concerne l’objet de ce rapport à savoir l’allaitement maternel et la précarité, cette approche semble particulièrement pertinente

Elle préconise et permet en effet de :

  • - valoriser les femmes dans leurs propres compétences à nourrir leur enfant, dans un contexte où les savoirs et savoir-faire ont été largement récupérés par les professionnels de santé, ou, nous l’avons vu, les industriels 

Dans la même logique, redonner une forme de contrôle aux femmes sur leur propre destin, alors que dans certaines situations de précarité, les personnes peuvent avoir le sentiment d’être très dépendantes des institutions sociales et sanitaires

  • - Contribuer par cette valorisation du rôle de mère, à la restauration d’une image de soi plus positive pour les femmes en difficultés

  • - Inciter les actions collectives et participatives sur le terrain : travail en réseau, groupes de paroles, approche globale de la pratique de l’allaitement

  • -Faire évoluer les postures entre patient et médecin, travailleur social et personne accompagnée, etc.

C’est pour toutes ces raisons que de nombreux projets autour de l’allaitement maternel ont été réalisés en utilisant ce concept d’empowerment outre-Atlantique.

Il s’agit de considérer que la mère et ceux qui l’entourent comme les meilleurs experts de l’alimentation de leur enfant, et donc de leur donner la possibilité de détenir l’information nécessaire pour établir un véritable choix. Il s’agit également de permettre la prise de parole, l’échange autour des savoirs en présence. Les mères sont préparées à diverses situations afin d’être moins en prise avec la culpabilité ou le sentiment d’échec lorsqu’elles rencontrent un obstacle dans la pratique même de l’allaitement.

Concrètement, du côté des professionnels, cela requiert bien entendu un changement de posture important dans laquelle le paternalisme ou les conseils normatifs n’ont plus leur place.

En France, une association a labélisé le concept de « pouvoir d’agir » et propose des formations aux acteurs de terrain afin de leur permettre de s’approprier cette approche.

i) CONCLUSION

A travers cette étude, nous avons tenté d’identifier les facteurs spécifiques conduisant les femmes en précarité à recourir ou non à l’allaitement maternel, principalement à partir de la littérature et des études existantes, complétés des entretiens qualitatifs menés auprès des professionnels de terrain.

Il s’avère quasiment impossible à ce stade, et en l’absence de recherches spécifiquement consacrées à l’allaitement des femmes concernées par la précarité, de déterminer avec certitude les relations de cause à effet entre le recours à l’allaitement et les multiples dimensions relatives aux situations de précarité : femmes pauvres, à la rue, sans emploi, en emploi précaire, sans logement, en logement précaire, avec ou sans droit au séjour, sur quel territoire, etc.

En revanche, force est de constater qu’une partie des mères ou futures mères ne bénéficie pas en France des mêmes atouts que les autres pour réussir leur allaitement : catégories socioprofessionnelles, environnement familial et social, accès à l’information, accès aux soins, aux dispositifs, au travail, au logement, etc., et qu’en l’état, ces inégalités viennent profondément remettre en question le discours officiel qui prévaut en faveur d’une augmentation des taux d’allaitement.

En d’autres mots, l’enjeu actuel qui sous-tend la question de l’allaitement maternel est bien celui de la lutte contre la discrimination. Le soutien en faveur de l’allaitement maternel doit ainsi être pensé defaçon à rétablir la reconnaissance des droits des femmes, de toutes les femmes, à bénéficier du même niveau d’accès à la maternité.

Cette reconnaissance comporte de multiples axes de développement potentiels, eux-mêmes mis en oeuvre par des actions d’information (informer plus, plus tôt, plus largement), des actions de formation et de sensibilisation des professionnels de la périnatalité, de la santé en général, du social et de l’urgence sociale, de l’immigration, de l’éducation (maternité, hébergement, CHRS, foyers maternels, accueil de jour, ESI, associations locales, etc.), des actions de soutien direct aux femmes au sortir dela maternité (équipes de liaison, visites à domicile, associations-relais, etc.), actions de travail en réseau et de valorisation des approches innovantes (réseau de périnatalité, réseau de santé, réseau de soutien à la parentalité, réseau ville-hôpital, etc.), actions de renforcement du positionnement institutionnel et politique (recommandations internationales, dispositifs nationaux et régionaux, plans, programmes, fédérations, etc.).

Un des axes prioritaires se situe sans doute dans le développement des espaces d’expression des mères et de leur entourage pour redonner une véritable place à la dimension du choix individuel et collectif. La piste de l’empowerment est en ce sens à valoriser, comme tout projet qui permettra aux mères de se ré-approprier la question de la maternité, dans la mesure où les situations de pauvreté entraînent inévitablement une exclusion des logiques de participation, un éloignement de l’espace démocratique, une perte de parole et de pouvoir sur son propre parcours.